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La lettre mutualiste de Février 2009

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Lettre mutualiste actuelle

Février 2009

Réduction de la prise en charge hors parcours de soins

L’UNOCAM (Union des Caisses d’Assurance Maladie) a adopté le projet de réduction du taux de remboursement pour les patients qui consultent directement un praticien sans passer par le médecin traitant. Dans ce cas, la pénalité est double, puisque le praticien pourra majorer ses honoraires (jusqu’à 33 €) et la Sécurité Sociale n’interviendra plus qu’à hauteur de 30% du tarif conventionnel (contre 50% précédemment)…Le « reste à charge » ne sera remboursé que partiellement par la mutuelle qui a adapté ses garanties aux « obligations des contrats responsables »…

Vous avez souscrit un contrat

Pour éviter des pénalités financières (fiscales et sociales) qu’il faudrait répercuter sur les cotisations des mutualistes, votre mutuelle a modifié tous les contrats individuels et collectifs en 2006, se mettant ainsi en conformité avec les obligations des contrats responsables (remboursement différencié « dans » et « hors » parcours de soins).

Ainsi les adhérents qui ont choisi  leur « médecin traitant » (85% des Français), continueront à bénéficier du même niveau de remboursement, sachant que si vous refusez d’opter pour « le parcours de soins coordonné », initié par un médecin traitant, la part qui restera à votre charge augmentera dès le mois de février 2009.

Vous avez un médecin traitant

Si votre médecin traitant est identifié par votre Caisse d’Assurance Maladie, celle-ci va maintenir le même niveau de prestation avec une retenue forfaitaire de 1 €, et votre mutuelle complètera la dépense en remboursant le ticket modérateur. Sachez toutefois que le médecin traitant n’est pas incontournable. Vous pouvez consulter directement un ophtalmologue, un gynécologue ou un autre spécialiste chargé d’un suivi médical chronique ou de longue durée. Vous pouvez également voir un autre praticien en cas d’absence de votre médecin traitant ou en cas d’urgence ou d’un éloignement de votre domicile. 

Quelques exemples de remboursements en 2009 si vous avez un médecin traitant

Praticiens Honoraires Sécu Soc Mutuelle Non remboursé
Généraliste conventionné S1 22 € (C simple)

14,40 €

6,60 €

1 €

Généraliste conventionné S1 27 € (C + majo - de 2 ans)

18,90 €

6,90 €

0 €

Spécialiste Conventionné S1 23 (C simple)

15,10 €

6,90 €

1 €

Gynécologue Ophtalmologue 23 € (C accès direct)

15,10 €

6,90 €

1 €

Psychiatre (16 à 25 ans) 34,30 € (C accès direct)

23,01 €

10,29 €

1 €

Spécialiste secteur 2 Honoraires libres

15,10 €

6,60 €

variable

Vous n'avez pas de médecin traitant

Si vous refusez de signer le formulaire « médecin traitant » ou que vous souhaitez consulter n’importe quel praticien de votre propre initiative, sachez que vous serez doublement pénalisé(e). Dans ce cas, le médecin prendra un supplément d’honoraires et la Sécurité Sociale diminuera son taux de prise en charge.

Vous n’avez pas de médecin traitant : vos décomptes porteront la mention « hors parcours coordonné »

Praticiens

Honoraires

Sécu.Soc

Mutuelle 

Non remboursé

Généraliste convention. S1  22 € (C simple) 

5,60 €

6,60 €

 9,80 €

Spécialiste conventionné S1  33 € (plaf. autorisé) 

 5,90 € 

6,90 €

10,20 €

Spécialiste secteur 2  Honoraires libres 

5,90 € 

6,90 €  

Variable

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